我国医疗纠纷案件鉴定问题研究

 

近年来，我国医患纠纷有愈演愈烈之势，此类案件因专业性问题较多，通常案情复杂，矛盾突出，是法院民事审判中的难点，医疗纠纷案件不仅成为法官需要倾注更多精力的重点案件，更成为社会大众所关注的热点事件。 医疗纠纷案件的举证责任分配问题一直是证据法学界以及实务界讨论的焦点，经历了从“谁主张、谁举证”的一般规则到“举证责任倒置”，再到《侵权责任法》上“区分类型的举证责任分配”的发展过程。由于医疗纠纷是发生在医疗领域中的纠纷，医疗技术的专业性极强，在审判实践中涉及到的医疗专业问题，对于缺乏医疗专业知识和经验的患者、律师、法官来说，都是无法逾越的鸿沟，医疗机构虽掌握医疗专业知识，但鉴于其诉讼当事人地位，其意见往往不被对方当事人所接受。在此情况下，当事人可以就需要查清的专门医疗问题向人民法院申请鉴定，以辅助当事人进行举证，当事人没有申请鉴定的，人民法院认为需要鉴定的，亦可以委托具备资格的鉴定人进行鉴定。因此，在医疗纠纷案件处理实践中，对于举证责任的分配，最终转化为由谁来申请医疗鉴定，医疗鉴定是医疗纠纷案件处理中的核心问题，医疗机构是否承担责任以及将承担多大的责任，都需要借助鉴定意见的评判。 

长期以来，我国医疗纠纷鉴定存在着双轨制现象，既存在“医疗事故技术鉴定”又存在“医疗过错司法鉴定”。《侵权责任法》实施以后，全国亦无统一的医疗纠纷鉴定实施细则，医疗纠纷鉴定的双轨制仍没有得到有效解决，省一级法院之间颁布的地方司法指导意见也有所差别，导致各省之间医疗纠纷鉴定的申请、鉴定机构选择等大相径庭，有待于统一。 本文先进行医疗纠纷鉴定的理论铺垫，阐述医疗纠纷举证责任发展过程以及鉴定在医疗纠纷举证中的价值，然后指出我国医疗纠纷鉴定的双轨制现状，总结两种鉴定模式各自的优势、缺陷，并提出医疗纠纷鉴定双轨制的弊端。再从实践的角度分析医疗纠纷鉴定的形成、运用中存在的问题，最后探讨如何对医疗纠纷鉴定体制进行完善。 

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一、鉴定在医疗纠纷案件处理中的作用 

 

（一）医疗纠纷举证责任发展过程 

举证责任又称为证明责任，是指民事诉讼当事人对自己的诉讼主张，提供证据加以证明的责任，并在待证事实真伪不明的情况下，承担举证不能的败诉后果。1改革开放以来，随着改革发展的深入，医疗技术的发展，民众法律意识的提高和医患矛盾的逐步深化，我国立法对医疗纠纷举证责任分配的认识在不断发展。以《民事证据规定》和《侵权责任法》为界限，经历了从“谁主张、谁举证”的一般规则到“举证责任倒置”，再到“区分类型的举证责任分配”的发展过程。在 2002 年 4 月 1 日《民事证据规定》出台之前，医疗损害赔偿责任采用侵权责任一般归责原则——过错责任原则。《民法通则》第一百零六条第二款规定，医疗损害纠纷为一般侵权行为，适用过错责任原则。1987 年 1 月 1 日开始施行的《医疗事故处理办法》对于医疗事故诉讼亦采取严格过错责任原则。这一阶段，如果患方以侵权为由起诉医方，根据民事诉讼举证责任的通常原则，主张医疗侵权的当事人应就医疗侵权的构成要件承担举证责任，具体包括“医疗损害事实、医疗行为违法性、医疗过错及医疗行为与医疗损害后果之间的因果关系。”2 但实践中，适用“谁主张，谁举证”的举证原则存在以下问题：第一，患者在举证能力上处于弱势地位。由于医疗行为的专业性，医患双方信息不对称，在专业知识、治疗措施以及存在的医疗风险等问题上患方均处于劣势。一味地要求患方证明医护人员在诊疗护理中有过错行为，过分地加重了患方的举证责任。第二，医疗机构比患者更接近证据。3医疗机构掌握着患者的全部医疗病历资料，平常患者无法接近或获取，如医方在调取病历资料上施加阻碍，患方将处于无证据或证据不充分状态，进而无法完全了解整个医疗诊治的过程，从而处于不利地位。第三，在鉴定制度上也不利于患者。该阶段的鉴定主体以医疗事故技术鉴定委员会为主，面向社会的法医类鉴定机构的鉴定数量少之又少，而医疗事故技术鉴定委员会又隶属于地方卫生行政机关，往往最后的鉴定意见属于医疗事故的案件少，属于非医疗事故的案件多，患方通过鉴定进行举证的道路也是步履维艰。 

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（二）鉴定在医疗纠纷举证中的价值 

司法鉴定是一项诉讼参与活动，指在诉讼活动中司法鉴定人运用科学技术或者专门知识对诉讼涉及的专门性问题进行鉴别和判断并提供鉴定意见的活动。6改革开放以来，我国医疗卫生水平正以前所未有的速度向前发展，新技术、新药品层见叠出，这些专业的医疗知识对于一般的患者以及审判的法官来说都是难以企及的，医疗纠纷案件中所涉及的医疗专业问题，需要借助专业鉴定机构的鉴定意见，以辅助当事人举证，同时亦弥补法官在医疗专业知识上的空白。医疗纠纷举证责任分配中患方与医疗机构博弈的过程，实际归结到底是由谁来提起鉴定申请，并最终承受鉴定结果带来的法律后果。医疗鉴定，被誉为医疗纠纷案件处理过程中最重要的环节，医患双方为了争取对自己有利的鉴定意见，可以说，竭尽全力。医疗纠纷鉴定为当事人举证提供有力的支撑。医疗纠纷中举证责任经历了三个发展过程，但无论举证责任如何分配，始终绕不开医疗行为是否存在过错以及医疗行为与损害后果之间是否存在因果关系的举证责任问题。如果无法为所主张的权利举证，该权利实际上就会变得毫无意义。7而如何在法官的引导下完成举证责任，是案件当事人面临的重要问题，当患者承担举证责任时，由于其薄弱的医疗知识水平，往往使其处于不利的地位，这时患者通过鉴定程序，以鉴定意见从专业角度为患者所提出的诉讼主张提供强有力的支持。同样，当医方承担举证责任时，基于医患双方的激烈矛盾，医方所举证据往往得不到患者的认可，此时，医方也可通过鉴定程序，以鉴定意见来进一步证实己方的观点。 

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三、医疗纠纷鉴定意见的形成.......... 13 

（一）医疗纠纷鉴定的范围 .......... 13 

（二）医疗纠纷鉴定的申请和委托 ........ 15 

（三）医疗纠纷鉴定的救济程序 ............ 16 

四、医疗纠纷鉴定意见在民事诉讼中的运用...... 19 

（一）医疗纠纷鉴定意见的质证 ............ 19 

（二）医疗纠纷鉴定意见对法官判决的影响 ............ 22 

五、我国医疗纠纷鉴定体制完善建议........ 24 

（一）建立统一的医疗纠纷鉴定制度 .... 24 

（二）严格医疗纠纷鉴定人员的选入资质 ...... 25 

（三）完善医疗纠纷鉴定人出庭制度 .... 25 

（四）强化医疗专家辅助人的作用 ........ 27

（五）法官应重视对医疗纠纷鉴定意见的审查 ........ 28 

 

五、我国医疗纠纷鉴定体制完善建议 

 

（一）建立统一的医疗纠纷鉴定制度 

通过长期实践，理论界、实务界达成共识，双轨制的医疗纠纷鉴定模式已经不能满足司法实践的要求，应当及时改革医疗纠纷鉴定制度，建立统一的医疗纠纷鉴定机制，使其更具有规范性和可操作性，逐步完成我国医疗纠纷鉴定制度从双轨制向单轨制的转型。 关于如何设计统一的医疗纠纷鉴定制度。有人主张，统一由医学会进行鉴定，理由是，医学会具备医疗过错鉴定的客观条件，对其程序进行改造，可以达到鉴定程序公正性和鉴定结论科学性兼顾。38也有人认为，由司法鉴定机构对医疗纠纷进行过错责任鉴定是被广大患者和人民法院所广泛认可的，主张应将医疗事故鉴定纳入司法鉴定的范畴。39笔者认同前两种观点中提到的其中任何一种鉴定模式存在的优势，同时亦认为，在医疗纠纷鉴定中，无论是司法鉴定机构的鉴定人，还是医学会专家鉴定库中的鉴定专家，都存在鉴定能力不足的问题。40 基于上述两种鉴定模式存在的固有缺陷，笔者建议，在现有两种鉴定模式基础上进行整合，成立统一的医疗司法鉴定机构。该鉴定机构是在司法行政机关注册设立的社会中介机构，独立于卫生行政机关及其他行政机关，其医疗纠纷鉴定的具体事务不受任何组织和团体的干涉，鉴定机构之间无上级与下级的隶属关系，彼此应该是独立的。医疗纠纷司法鉴定业务的委托不受地域范围的限制，应解除必须在当地鉴定机构进行医疗纠纷鉴定的禁锢，在考虑鉴定成本、鉴定效率的前提下，应当对医疗纠纷鉴定机构的地域限制适当予以放宽。该司法鉴定机构和鉴定人必须秉公办案，不循私情。进行司法鉴定时，其活动和行为要受到法律法规和社会群众对鉴定的监督。

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结   语 

 

医疗纠纷鉴定制度是医疗纠纷案件审理的核心内容，不仅关系着医患双方的合法权益的维护，同时也关乎着社会的和谐、稳定。尽管从《医疗事故处理办法》、《医疗事故处理条例》、《民事证据规定》、《侵权责任法》、《民事诉讼法》及其司法解释等法律、行政法规、部门规章和司法解释上来看，对于医疗纠纷鉴定制度我们已经取得了很大的进步。但从实际的案件审理过程看，这些法律法规实施背后依旧存在很多无法解决的现实问题，医疗纠纷案件中仍旧存在委托医学会鉴定和委托司法鉴定机构鉴定的双轨制现象，医疗纠纷鉴定的启动、质证、审查仍需进一步完善。本文中，笔者以医疗纠纷举证责任分配作为出发点，引出医疗纠纷鉴定的重要性，对我国先前存在的以及现存医疗纠纷鉴定双轨制进行了系统的阐述，提出了完善和改进医疗纠纷鉴定制度的具体建议，如：建立统一的医疗纠纷鉴定制度；严格医疗纠纷鉴定人员的选入资质；完善鉴定人出庭制度等。希望通过这些建议措施，使得医疗纠纷鉴定制度更加合理、科学和客观，以期避免实践中医疗纠纷鉴定混乱状况，平衡医患双方当事人的利益，构建和谐的医患关系。  

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参考文献（略）